Analysebogen

unverbindlicher Analysebogen (Druckversion)
Bei Zustandekommen eines Dienstleistungsvertrages dient der Analysebogen als Leistungsbeschreibung des Dienstleisters und ist Bestandteil des Vertrages.
1. Allgemeine Angaben
Kontaktperson Hilfsbedürftige person
Wann können wir Sie am besten erreichen:
Betreuung soll stattfinden:
oder
2. Folgende Krankheiten Liegen Vor


















3. Folgende Einschränkungen Liegen Vor

Vorhanden ist/sind






Orientierung
Zeitlich:


Örtlich:


Persönlich:


Sprache:



Vorhandene Hilfsmittel:








4. Zusatzinformationen
Sonstige Besonderheiten im Umgang mit dem zu Betreuenden: (z.B.: ungeduldig, ängstlich, ruhig, etc.)
Interessen/Hobbys des zu Betreuenden:
Pflegegrad:






Pflegegrad beantragt
Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
Wie oft täglich:
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden:
Welche Personen / Dienste werden weiterhin zur Unterstützung in Anspruch genommen:
5. Betreuungsaufgaben




selbstständig teilweise selbstständig vollständig Unterstützung
Nahrungsaufnahme:
An- und Auskleiden
Körperpflege
Toilettengänge:
Baden/Duschen:
Treppensteigen:
Ein-/Durchschlafen
Wie oft steht der Patient jede Nacht auf:
Bekommt Schlafmittel:
Wohnen noch andere Personen im Haushalt außer der bereits genannten zu Betreuenden:
, Name und Verhältnis zu Betreuenden
Soll diese auch mitversorgt werden:
(Füllen Sie bitte entsprechend einen weiteren Analysebogen - Punkte 1 bis 6, aus)
6. Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Nicht nötig nur Unterstützung Komplette Übernahme
Einkaufen
Kochen, Essenzubereitung
Reinigung der Wohneinheit
Wäscheversorgung
Botengänge (z.B. Rezepte holen)
Leichte Gartentätigkeit (z.B. Laub, Schnee kehren)
Versorgung von Pflanzen
Kost:
Lieblingslebensmittel und -getränke:
Haustiere:
,
Sollen die Haustiere mitversorgt werden:
7. Beschreibung der Wohnsituation
Lage
Falls ländlich Entfernung zur nächst größeren Stadt: (km)
Wohneinheit

Wieviel qm (ca.):
Garten vorhanden:
Einkaufsmöglichkeit
Einkaufsmöglichkeit zu Fuß
Verkehrsmittel zur Einkaufsmöglichkeit
oder
8. Unterkunft Für Die Seniorenhilfe
Zimmergröße: ca. qm
Ausstattung
Zusatzinformation zur Unterkunft
Darf die Seniorenhilfe das Haustelefon für private Telefonate nutzen:
Besteht ein Internetzugang, den die Seniorenhilfe nutzen kann:
9. Anforderungen an die Seniorenhilfe
Geschlecht:
Alter:
Nichtraucher:
Führerschein:
Gewünschte Konstitution und/oder Charaktereigenschaften (z.B.: kräftig, geduldig, ruhig, selbstbewusst, etc.)
Deutschkenntnisse:
10. Wie Sind Sie Auf Uns Aufmerksam Geworden
Name oder Institution
Suchmaschine oder Anzeige
11. Unterschrift
Bestätigung/Einverständnis
Diese Angaben müssen bestätigt werden, um das Formular versenden zu können.